Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
из земель, государственная собственность
на которые не разграничена
и земельных участков, находящихся
в собственности Седельниковского
муниципального района, для целей,
не связанных со строительством"

В Администрацию Седельниковского муниципального района от __________________________________ (фамилия, имя, отчество) адрес регистрации: ____________________ паспорт _____________________________ дата выдачи _________________________ кем выдан ___________________________

Заявление

Даю свое согласие на автоматизированную обработку и обработку данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес, и другой предоставляемой мной информации с целью получения муниципальной услуги по предоставлению земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, для целей, не связанных со строительством.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"_____" _______________ 2_____ г.               Подпись