Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка из земель, находящихся в государственной собственности до разграничения государственной собственности на землю, в собственности Омской области или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан
в целях бесплатного предоставления
в собственность земельных
участков и бесплатное предоставление
земельных участков в собственность
для индивидуального жилищного
строительства на территории
Седельниковского муниципального
района Омской области"

                                        В Администрацию Седельниковского

                                        муниципального района

                                        от _____________________________

                                        ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       документ, удостоверяющий личность

                                       _________________________________

                                       серия _________ N ______________,

                                       когда выдан ____________________,

                                       кем выдан _______________________

                                       ________________________________,

                                       проживающего (-ей) по адресу:

                                       _________________________________

                                       ________________________________,

                                         (указывается почтовый адрес

                                                места жительства)

                                       контактный телефон ______________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о принятии на учет в целях бесплатного предоставления

          в собственность земельного участка из земель, находящихся

      в государственной собственности до разграничения государственной

собственности на землю, в собственности Омской области или муниципальной

        собственности, для индивидуального жилищного строительства

     На основании статьи 7.1 Закона Омской области от 8 февраля 2006 года

N 731-ОЗ  "О регулировании земельных отношений в Омской области" (далее -

Закон  Омской  области)  прошу поставить меня на учет в целях бесплатного

предоставления  в собственность земельного участка из земель, находящихся

в  государственной   собственности   до   разграничения   государственной

собственности  на землю, в собственности Омской области или муниципальной

собственности,   для  индивидуального  жилищного  строительства  (далее -

земельный   участок),   расположенного   в   границах    Седельниковского

муниципального района Омской области.

     Я  обладаю  правом  на  бесплатное  предоставление  в  собственность

земельного участка, поскольку являюсь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать основания, предусмотренные статьей 7.1 Закона Омской области,

                         для постановки на учет).

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к нему документов, а также то, что до момента обращения я на

учете  в  целях  бесплатного  предоставления  в собственность  земельного

участка  не  нахожусь  и  не  реализовал (-а)  свое  право  на бесплатное

предоставление  в  собственность  земельного  участка  в  соответствии  с

Законом Омской области.

Приложение:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

              (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

"______" ________________ ____ г. _______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

Настоящим заявлением я, _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях

_________________________________________________________________________

                      (указать цель обработки данных)

даю  согласие Администрации Седельниковского муниципального района Омской

области,   находящейся   по  адресу:   Омская  область,  с. Седельниково,

ул. Избышева, 18А, на обработку моих персональных данных, а именно:

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                    согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", следующими способами

_________________________________________________________________________

               (указать способы обработки персональных данных)

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ________________ ____ г. __________________________________________

                                 (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                             персональных данных)

____________ час __________ мин. "_______" __________________ ________ г.

(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)