Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и
зачисление детей в учреждения
дополнительного образования"

                                                      Директору МБОУ ДОД

                                "Седельниковская детская школа искусств"

                                                  ______________________

                                                  от ___________________

                               Заявление

Прошу принять на отделение ______________________________________________

_________________________________________________________________________

моего сына(дочь)

Фамилия(ребёнка) ________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Какой муз. инструмент имеет дома ________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается, класс ______________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Тел. дом. ________________________ тел. служ. ___________________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Тел. дом. __________________________ тел. служ. _________________________

Приложение:

1.

2.

Дата _________                Подпись ________________________