Приложение. Заявление о возмещении в полном объеме ущерба, причиненного уничтожением или повреждением принадлежащего лицам, замещавшим государственные должности Омской области Губернатора Омской области, Председателя Законодательного Собрания Омской области, и членам их семей имущества в связи с исполнением ими полномочий Губернатора Омской области, Председателя Законодательного Собрания Омской области

Приложение
к Порядку возмещения в полном объеме
ущерба, причиненного уничтожением или
повреждением принадлежащего лицам,
замещавшим государственные должности
Омской области Губернатора Омской
области, Председателя Законодательного
Собрания Омской области, и членам их
семей имущества в связи с исполнением
ими полномочий Губернатора Омской
области, Председателя Законодательного
Собрания Омской области

                                               Министру труда и

                                               социального развития

                                               Омской области

                                Заявление

    о возмещении в полном объеме ущерба, причиненного уничтожением или

 повреждением принадлежащего лицам, замещавшим государственные должности

 Омской области Губернатора Омской области, Председателя Законодательного

      Собрания Омской области, и членам их семей имущества в связи с

   исполнением ими полномочий Губернатора Омской области, Председателя

                 Законодательного Собрания Омской области

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (-ая) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

                 (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 в соответствии со статьей 14 Кодекса о государственных должностях Омской

 области  и  государственной  гражданской  службе  Омской   области прошу

 возместить  в  полном  объеме  ущерб,   причиненный     уничтожением или

 повреждением принадлежащего мне имущества в связи  с  исполнением  ранее

 полномочий Губернатора  Омской  области,  Председателя  Законодательного

 Собрания Омской области (далее - возмещение ущерба).

      Уведомление о рассмотрении настоящего заявления  прошу  выслать  по

 адресу:

 _____________________________________________________________________.

                       (указывается почтовый адрес)

      Средства  для   возмещения   ущерба   прошу     перечислить (нужное

 подчеркнуть):

      1) через организацию почтовой связи;

      2) через кредитную организацию.

      Сообщаю реквизиты моего счета для возмещения ущерба:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N __________________________________ отделения банка

 ______________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

 ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в  нем  персональных  данных,

 т.е.  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение,  обезличивание,

 блокирование,  уничтожение,  в  целях  предоставления  мер    правовой и

 социальной защиты, предусмотренных законодательством.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" _________ 20____ г.           Подпись заявителя ________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________________________

 Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      От ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________________________

 Дата приема заявления: "____" ______ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________________.