Приложение. Заявление на обеспечение персонально закрепленным транспортным средством

Приложение
к Порядку обеспечения лиц,
замещавших государственные
должности Омской области Губернатора
Омской области, Председателя
Законодательного Собрания Омской
области, персонально закрепленными за
ними транспортными средствами

                                               Управляющему делами

                                               Правительства Омской

                                               области

                                               Руководителю аппарата

                                               Законодательного Собрания

                                               Омской области

                                Заявление

      на обеспечение персонально закрепленным транспортным средством

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (-ая) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

                 (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 в соответствии со статьей 14 Кодекса о государственных должностях Омской

 области и государственной гражданской службе Омской области прошу

 обеспечить меня персонально закрепленным транспортным средством.

      Уведомление о рассмотрении настоящего заявления  прошу  выслать  по

 адресу:

 _____________________________________________________________________.

                       (указывается почтовый адрес)

      Настоящим   заявлением   выражаю   согласие       Управлению делами

 Правительства Омской области (аппарату Законодательного Собрания  Омской

 области), расположенному по адресу: г. Омск,  ул. Красный  путь,   1, на

 обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.    их сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование,     распространение,     обезличивание,     блокирование,

 уничтожение, в целях предоставления мер правовой  и  социальной  защиты,

 предусмотренных законодательством.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" _________ 20____ г.           Подпись заявителя ________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________________________

 Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      От ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________________________

 Дата приема заявления: "____" ______ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________________.