Приложение. Заявление о возмещении затрат, связанных с предоставлением личной охраны, а также охраны жилища и имущества

Приложение
к Порядку обеспечения лиц,
замещавших государственные
должности Омской области Губернатора
Омской области, Председателя
Законодательного Собрания Омской
области, личной охраной, а также
охраной их жилища и имущества

                                               Министру труда и

                                               социального развития

                                               Омской области

                                Заявление

 о возмещении затрат, связанных с предоставлением личной охраны, а также

                        охраны жилища и имущества

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (-ая) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

                 (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 в соответствии со статьей 14 Кодекса о государственных должностях Омской

 области и государственной гражданской службе Омской области прошу

 возместить затраты, связанные с предоставлением услуг личной охраны, а

 также охраны жилища и имущества (далее - возмещение затрат).

      Уведомление о рассмотрении настоящего заявления  прошу  выслать  по

 адресу:

 _____________________________________________________________________.

                       (указывается почтовый адрес)

      Средства  для   возмещения   затрат   прошу     перечислять (нужное

 подчеркнуть):

      1) на расчетный счет организации, оказывающей услуги личной охраны,

 а также охраны жилища и имущества;

      2) через организацию почтовой связи;

      3) через кредитную организацию.

      Сообщаю  реквизиты  моего  счета  для   перечисления     средств на

 возмещение затрат:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N __________________________________ отделения банка

 ______________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

 ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в  нем  персональных  данных,

 т.е.  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение,  обезличивание,

 блокирование,  уничтожение,  в  целях  предоставления  мер    правовой и

 социальной защиты, предусмотренных законодательством.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" _________ 20____ г.           Подпись заявителя ________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________________________

 Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      От ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________________________

 Дата приема заявления: "____" ______ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________________.