Приложение. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение
к Порядку установления пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности Омской
области Губернатора Омской области,
Председателя Законодательного
Собрания Омской области

                                               Министру труда и

                                               социального развития

                                               Омской области

                                Заявление

                  об установлении пенсии за выслугу лет

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (-ая) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

                 (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 в соответствии со статьей 14 Кодекса о государственных должностях Омской

 области  и  государственной  гражданской  службе  Омской   области прошу

 установить мне пенсию за выслугу лет.

      Уведомление о рассмотрении настоящего заявления  прошу  выслать  по

 адресу:

 _____________________________________________________________________.

                       (указывается почтовый адрес)

      Пенсию за выслугу лет прошу перечислять (нужное подчеркнуть):

      1) через организацию почтовой связи;

      2) через кредитную организацию.

      Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления  пенсии  за  выслугу

 лет:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N __________________________________ отделения банка

 ______________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

 ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в  нем  персональных  данных,

 т.е.  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение,  обезличивание,

 блокирование,  уничтожение,  в  целях  предоставления  мер    правовой и

 социальной защиты, предусмотренных законодательством.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" _________ 20____ г.           Подпись заявителя ________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________________________

 Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись специалиста _____

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      От ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________________________

 Дата приема заявления: "____" ______ 20__ г. Подпись специалиста ______

 Тел.: ______________________.