Приложение. Заявление для оплаты ежегодного санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных учреждениях, расположенных в Российской Федерации

Приложение
к Порядку оплаты ежегодного
санаторно-курортного лечения в
санаторно-курортных учреждениях,
расположенных в Российской
Федерации, лиц, замещавших
государственные должности Омской
области Губернатора Омской области,
Председателя Законодательного
Собрания Омской области

                                               Министру труда и

                                               социального развития

                                               Омской области

                                Заявление

 для оплаты ежегодного санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных

            учреждениях, расположенных в Российской Федерации

      Я, ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 проживающий (-ая) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

                 (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 в соответствии со статьей 14 Кодекса о государственных должностях Омской

 области  и  государственной  гражданской  службе  Омской   области прошу

 оплатить санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных  учреждениях,

 расположенных  в  Российской  Федерации  (далее  -   санаторно-курортное

 лечение).

      Уведомление о рассмотрении настоящего заявления  прошу  выслать  по

 адресу:

 _____________________________________________________________________.

                       (указывается почтовый адрес)

      Средства для оплаты санаторно-курортного лечения прошу  перечислить

 (нужное подчеркнуть):

      1) на расчетный счет организации,  оказывающей  санаторно-курортное

 лечение;

      2) через организацию почтовой связи;

      3) через кредитную организацию.

      Сообщаю  реквизиты  моего  счета  для  оплаты  санаторно-курортного

 лечения:

 N счета _______________________________________________________________

 в филиале N __________________________________ отделения банка

 ______________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

      Настоящим  заявлением  выражаю  согласие   Министерству     труда и

 социального развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

 ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в  нем  персональных  данных,

 т.е.  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение,  обезличивание,

 блокирование,  уничтожение,  в  целях  предоставления  мер    правовой и

 социальной защиты, предусмотренных законодательством.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует