Приложение

Приложение
к приказу Министерства
промышленной политики,
транспорта и связи Омской области
от 20 сентября 2012 N 39

"Приложение N 1
к Регламенту государственной
информационной системы Омской области
"Государственный удостоверяющий
центр Омской области"

                               Заявление

          о регистрации в государственной информационной системе

           Омской области "Государственный удостоверяющий центр

          Омской области" и изготовлении сертификата ключа подписи

_______________________________________________________________________

               (полное наименование Абонента системы)

в лице _______________________________________________________________,

     (должность руководителя или уполномоченного лица Абонента системы)

______________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного

                        лица Абонента системы)

действующего на основании _____________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

_______________________________________________________________________

              подтверждающего полномочия заявителя)

просит зарегистрировать уполномоченное лицо в реестре государственной

информационной системы  "Государственный  удостоверяющий  центр  Омской

области" и изготовить сертификат ключа подписи уполномоченного лица

_______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица Абонента системы)

_______________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении сведениями:

Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица
Адрес электронной почты уполномоченного лица
Должность уполномоченного лица
Подразделение, в котором числится уполномоченное лицо
Наименование Абонента системы
Место нахождения Абонента системы
ОГРН Абонента системы
ИНН Абонента системы
СНИЛС уполномоченного лица

Уполномоченное лицо Абонента системы _____________ ______________

                                       (подпись)   (Фамилия И.О.)

"____" _______________ 20____ г.

Руководитель Абонента системы         _____________ _____________

                                        (подпись)  (Фамилия И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

 МП

     От имени  заявителя    настоящее    заявление   подано    его

представителем <*>: _____________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

действующим на основании доверенности ___________________________.

                                      (дата и номер доверенности)

Представитель заявителя              ______________ ______________

                                        (подпись)   (Фамилия И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

________________________

<*> Указывается в случае  подачи  заявления   от   заявителя   его

представителем."