Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территорий садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений граждан

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 9 октября 2017 г. N П-17-100 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 13 сентября 2012 года N П-12-50
(с изменениями от 9 октября 2017 г.)

		Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (наименование получателя субсидии) ИНН ________________________________________ КПП (для юридического лица) ________________ Контактный телефон (при наличии) ___________
		Р/с
		Наименование банка
		БИК
		К/с
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территорий садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений граждан согласно предоставленного комплекта документов.
Наименование работ	Стоимость работ(услуг), руб.		Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.
	по договору
1	2		3

1. Подтверждаю, что на 1 _________ 20__ года:

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

- подтверждаю неполучение средств заявителем из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели, указанные в пункте 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета на возмещение части затрат на инженерное обеспечение территорий садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений граждан, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 11 апреля 2012 года N 75-п.

2. Подтверждаю, что на дату подачи документов для получения субсидии получатель субсидии юридическое лицо - не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Приложение: ____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Руководитель организации, или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _____________________________. Дата приема заявления: "_____"__________________________ 201_ г. Подпись специалиста ________________________________________. * В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.