Приложение N 1. Заявление о регистрации в Удостоверяющем центре и изготовлении сертификата ключа подписи

Приложение N 1
к Регламенту государственной информационной системы
Омской области "Государственный удостоверяющий
центр Омской области"

Заявление о регистрации в Удостоверяющем центре и изготовлении сертификата ключа подписи ___________________________________________________________________________________ (полное наименование Абонента системы) в лице____________________________________________________________________________, (должность руководителя или уполномоченного лица Абонента системы) __________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица Абонента системы) действующего на основании__________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа,           ___________________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия заявителя) просит зарегистрировать уполномоченное лицо в Реестре Удостоверяющего центра и изготовить сертификат ключа подписи уполномоченного лица ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчеств# уполномоченного лица Абонента системы) ___________________________________________________________________________________ (серия и номер паспорта, кем и когда выдан) в соответствии с указанными в настоящем заявлении сведениями:

Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица
Адрес электронной почты уполномоченного лица
Должность уполномоченного лица
Подразделение, в котором числится уполномоченное лицо
Наименование Абонента системы
Место нахождения Абонента системы
Сведения об отношениях, при осуществлении которых электронный документ с электронной цифровой подписью будет иметь юридическое значение

Уполномоченное лицо Абонента системы
					(подпись)				(Фамилия И.О.)
"____" _______________ 20____ г.
Руководитель Абонента системы
			(подпись)				(Фамилия И.О.)
"____" _______________ 20____ г. МП
От имени заявителя настоящее заявление подано его представителем <*>: __________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующим на основании доверенности ____________________________________________. (дата и номер доверенности)
Представитель заявителя	______________________ (подпись)					_______________________________ (Фамилия И.О.)
"____" ______________ 20____ г.
________________________ <*> Указывается в случае подачи заявления от заявителя его представителем.