Приложение N 34. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение торгового холодильного оборудования, необходимого для участия в социальных акциях (ярмарках) "Омские продукты - омичам"

Приложение N 34
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Банковские реквизиты
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на приобретение торгового холодильного оборудования, необходимого для участия в социальных акциях (ярмарках) "Омские продукты - омичам" в размере согласно расчету:

Наименование торгового холодильного оборудования	Количество единиц, шт.	Стоимость единицы торгового холодильного оборудования, без учета транспортных расходов, руб.	Стоимость торгового холодильного оборудования, без учета транспортных расходов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5	6

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.