Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации города Омска
от 18 сентября 2012 года N 1222-п

"Приложение N 1
к Положению о порядке обращения за назначением
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии,
ее установления, выплаты и перерасчета

Форма заявления
о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

	Мэру города Омска _____________________________________ (фамилия, инициалы) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество, заявителя) _____________________________________ (домашний адрес и телефон заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии Прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии / возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии (нужное подчеркнуть). При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности или должности муниципальной службы, или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации, Омской области, других субъектов Российской Федерации, правовыми актами органов местного самоуправления Омской области и других субъектов Российской Федерации пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных выплат, установленных в связи с замещением государственных должностей Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации, государственных должностей субъекта Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей муниципальной службы, финансируемых за счет бюджетных средств, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в департамент правового обеспечения и муниципальной службы Администрации города Омска. Кроме того, я уведомлен (а) о том, что суммы доплаты, излишне выплаченные мне вследствие злоупотребления мной правом на получение доплаты, должны быть возмещены, а в случае моего отказа взыскиваются в судебном порядке.
"___" _________ 201__ года	_________________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" __________ 201__ года Место для печати __________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество и должность лица, уполномоченного регистрировать заявление)"