Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации города Омска
от 18 сентября 2012 года N 1222-п

"Приложение
к Положению о мерах социальной поддержки
граждан, ранее замещавших отдельные
должности в органах государственной власти
и управления в городе Омске, местных органах
власти и управления города Омска, органах
городского самоуправления города Омска, органах
местного самоуправления города Омска

Форма заявления
о назначении ежемесячной выплаты

	Мэру города Омска _____________________________________ (фамилия, инициалы) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество, заявителя) _____________________________________ (домашний адрес и телефон заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной выплаты Прошу назначить мне ежемесячную выплату / возобновить мне ежемесячную выплату (нужное подчеркнуть) в связи с замещением ранее должности _________________________________________________________________________. При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности или должности муниципальной службы, или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации, Омской области, других субъектов Российской Федерации, правовыми актами органов местного самоуправления Омской области и других субъектов Российской Федерации пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных выплат, установленных в связи с замещением государственных должностей Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации, государственных должностей субъекта Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей муниципальной службы, финансируемых за счет бюджетных средств, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в департамент правового обеспечения и муниципальной службы Администрации города Омска. Кроме того, я уведомлен (а) о том, что суммы ежемесячной выплаты, излишне выплаченные мне вследствие злоупотребления мной правом на получение данной выплаты, должны быть возмещены, а в случае моего отказа взыскиваются в судебном порядке.
"___" _________ 201__ года	_________________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" __________ 201__ года Место для печати __________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество и должность лица, уполномоченного регистрировать заявление)"