Приложение N 4. Заявление об оказании финансовой поддержки безработным гражданам при переезде и безработным гражданам и членам их семей при переселении в другую местность для трудоустройства по направлению государственной службы занятости населения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по содействию безработным гражданам
и членам их семей в переселении
в другую местность для трудоустройства
по направлению государственной службы
занятости населения

                              Заявление

   об оказании финансовой поддержки безработным гражданам при переезде

        и безработным гражданам и членам их семей при переселении

          в другую местность для трудоустройства по направлению

               государственной службы занятости населения

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество безработного гражданина)

"____"_________ ___ года рождения, паспорт: _____________________________

выдан "____"_________ 20___ года _______________________________________,

                                               (кем выдан)

зарегистрированный (-ая) (проживающий (-ая)) по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес регистрации (пребывания)

прошу в связи с ________________________________________________ в другую

                  (переездом / переселением - нужное указать)

местность по адресу: ____________________________________________________

                                    (указать адрес прибытия)

для трудоустройства по направлению ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать государственное учреждение службы занятости населения, выдавшее

                               направление)

оказать   финансовую  поддержку  безработным  гражданам  при  переезде  и

безработным  гражданам  и  членам  их  семей  при  переселении  в  другую

местность  для  трудоустройства  по  направлению  государственной  службы

занятости населения, включающую:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Указанную финансовую поддержку прошу перечислить на мой лицевой счет

N __________________, открытый в ________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать реквизиты кредитного учреждения)

     Номер контактного телефона ________________________________________.

     Приложение:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

___________________________________________ на передачу моих персональных

 (Согласен / Не согласен - нужное указать)

данных в целях получения финансовой поддержки кредитному учреждению.

     "____" _____________ 20__ года

_________________  ________________________________________________

     (подпись)     (фамилия, имя, отчество безработного гражданина)