Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лидеры потребительского рынка Омской области"

Приложение N 1
к Положению о конкурсе
"Лидеры потребительского
рынка Омской области"

Заявка на участие в конкурсе "Лидеры потребительского рынка Омской области" (далее - Конкурс) В номинации Конкурса (отметить нужное):
- "Лидер среди торговых организаций Омской области с объемом розничного товарооборота от 200 тысяч рублей до 1 000 тысяч рублей в месяц"
- "Лидер среди торговых организаций Омской области с объемом розничного товарооборота от 1 000 тысяч рублей и выше"
- "Лидер среди ресторанов"
- "Лидер среди кафе (кулинарий) муниципальных районов Омской области"
- "Лидер среди кафе (кулинарий) города Омска"
1. Наименование организации (индивидуального предпринимателя - далее ИП) _______________________________________________________________________
2. Фирменное наименование организации (ИП) _______________________________________________________________________
3. Юридический и фактический адрес ____________________________________
4. ФИО, должность руководителя ________________________________________
5. Контактный телефон _________________________________________________
6. Дата создания (регистрации) организации (ИП) _______________________________________________________________________
7. Краткая характеристика деятельности организации (ИП) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
8. Объем реализованных товаров (оказанных услуг общественного питания) за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, тысяч рублей _______________________________________________________________________
9. Удельный вес продукции товаропроизводителей, зарегистрированных и осуществляющих деятельность на территории Омской области, в общем объеме товарооборота (услуг общественного питания) за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, в % _______________________________________________________________________
10. Среднесписочная численность работников организации (ИП) за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, человек _______________________________________________________________________
11. Объем реализованных товаров (оказанных услуг общественного питания) в расчете на одного работника организации (ИП) за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, тысяч рублей _______________________________________________________________________
12. Объем уплаченных налогов (с детализацией по видам) организацией (ИП) за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, тысяч рублей _______________________________________________________________________
13. Объем уплаченных организацией (ИП) в консолидированный бюджет Омской области налогов в расчете на одного работника за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, тысяч рублей _______________________________________________________________________
14. Среднемесячная заработная плата работников организации (ИП) за 2 календарных года, предшествующих календарному году, в котором проводится Конкурс (с детализацией по годам); 9 месяцев календарного года, предшествующего календарному году, в котором проводится Конкурс; 9 месяцев календарного года, в котором проводится Конкурс, в рублях _______________________________________________________________________
15. Проведение организацией (ИП) социальных (дисконтных) акций; предоставление льгот при продаже товаров, оказании услуг общественного питания социально незащищенным группам населения _______________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений гарантирую.
______________________________		_______________	_______________________
Руководитель организации (ИП)		(подпись)	(расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г.
М.П.