Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства имущественных
отношений Омской области
от 26 сентября 2012 г. N 52-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства имущественных
отношений Омской области
от 31 мая 2010 года N 22-п

					Министерство имущественных отношений Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ физического лица о предоставлении в собственность земельного участка, находящегося в собственности Омской области 1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________ ______________________________________________________________________. 2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ______________________________________________________________________. 3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________________________________________________________________. 4. Паспортные данные заявителя: серия _______ N ______________________, когда выдан _____________, кем выдан _________________________________. Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): серия _________ N _______________, когда выдан ________________, кем выдан ______________________________. 5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия ________ N ____________________, когда выдано _________________, кем выдано ___________________________. 6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации): ______________________________________________________________________. 7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________. 8. Контактные телефоны: ______________________________________________. 9. Прошу предоставить в собственность находящийся в собственности Омской области земельный участок с кадастровым номером ______________________, земельный участок, образованный из состава земельного участка с кадастровым номером _________ (далее - земельный участок) (нужное подчеркнуть): 1) для строительства*:
Назначение объекта
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка
Обоснование примерного размера земельного участка
2) занятый объектами недвижимости*:
Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Площадь земельного участка
Цель использования земельного участка
Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:
N п/п	Наименование объекта			Реквизиты правоустанавливающих документов
3) для целей, не связанных со строительством**:
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка
Цель использования земельного участка
Настоящим заявлением я, ______________________________________________,
		(ФИО)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Министерству имущественных отношений Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Приложение:
Заявитель (представитель заявителя):			________________ (подпись)			___________________ (ФИО)
МП
"___" _________________ 20__ года
* Заполняется в случае предоставления земельного участка для строительства. ** Заполняется в случае предоставления земельного участка, занятого объектами недвижимого имущества. *** Заполняется в случае предоставления земельного участка для целей не связанных со строительством."