Приложение. Форма заявки

Приложение
к Положению о фестивале
"Народные самоцветы"

Форма заявки

                                   Председателю организационного

                                   комитета по подготовке и

                                   проведению фестиваля

                                   "Народные самоцветы"

                                   ____________________ административного

                                  (наименование округа)

                                   округа города Омска

                                  ЗАЯВКА

                 на участие в фестивале "Народные самоцветы"

                       от ______________ N ______

     Комитет территориального общественного самоуправления (далее - КТОС)

_________________________________________________________________________

                            (наименование КТОС)

     Место нахождения КТОС: город Омск, улица __________________________,

дом _________, телефон ____________________

Участник (участники) фестиваля "Народные самоцветы":

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество участника, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номинация выступления ___________________________________________________

Название выступления ____________________________________________________

Способ музыкального сопровождения выступления участника (участников):

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Председатель КТОС                  _____________    _____________________

__________________ города Омска      (подпись)       (инициалы, фамилия)