Приложение N 2. Форма заявки на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

Приложение N 2
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 4 октября 2012 г. N 46

Форма
заявки на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми

				В Министерство экономики Омской области
Заявка на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми
1.	_________________________________________________________________ (наименование субъектами малого и среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на возмещение части затрат ________________________________________________________________, (наименование субъектами малого и среднего предпринимательства) связанных с реализацией проектов по организации групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственного за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) _________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________ _________________________________________________________________
4.	ИНН ____________________________________________________________
5.	ОГРН ___________________________________________________________
6.	Коды ОКВЭД _____________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _____________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________ Корреспондентский счет _________________________________________ БИК ____________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ________________________________________________________________
9.	Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ______
10.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20 __ год: __________________________________________________ за 20 __ год: __________________________________________________
11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей) ________________________________________________________________
12.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей) ________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что у _________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) отсутствует просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации.
_________________________ (должность, наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		__________________ (подпись)			______________________ (Ф.И.О.)
М.П.
Настоящим подтверждаю, что в отношении ______________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) отсутствует процедура ликвидации или банкротства. Не возражаем против направления Министерством экономики Омской области запросов в налоговый орган, а также получения сведений о состоянии задолженности по уплате налогов, о состоянии задолженности по сборам, пеням и штрафам за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах _____________________________________________________________________, (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) в соответствии с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг). С условиями Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми ознакомлен и согласен. Достоверность сведений, представленных в заявке на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми, гарантирую.
Должность, наименование субъекта малого или среднего предпринимательства			подпись			/ФИО/
дата _________________
М.П.