Приложение N 1. Заявление физического лица о предоставлении в собственность земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31.05.2010 г. N 22-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                                Заявление

  физического лица о предоставлении в собственность земельного участка,

               находящегося в собственности Омской области

 1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя,  отчество  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

 настоящего заявления представителем заявителя): ______________________.

 3.  Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия

 представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ____________

 ______________________________________________________________________.

 4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ___________________,

 когда выдан ___________, кем выдан ___________________________________.

 Паспортные данные представителя заявителя (в  случае  подачи  настоящего

 заявления представителем заявителя): серия ________ N ________________,

 когда выдан ___________, кем выдан ___________________________________.

 5. Свидетельство о  государственной  регистрации  заявителя  в  качестве

 индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  если  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия __________ N__________________,

 когда выдано __________, кем выдано __________________________________.

 6. Почтовый адрес регистрации по месту  жительства  (пребывания)  (адрес

 фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации):

 ______________________________________________________________________.

 7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

 8. Контактные телефоны: ______________________________________________.

 9. Прошу предоставить в собственность находящийся в собственности Омской

 области земельный участок с кадастровым номером _______________:

 (нужное подчеркнуть):

 - занятый объектами недвижимости;

 - для строительства;

 - для целей, не связанных со строительством.

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Площадь земельного участка
Цель использования земельного участка

 Приложение:

 Заявитель

 (представитель заявителя):              ___________    ________________

                                   МП     (подпись)           (ФИО)

                                              "__" ____________ 20__ года