Приложение N 6. Заявление физического лица о предоставлении в безвозмездное срочное пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 6
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31.05.2010 г. N 22-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                                Заявление

  физического лица о предоставлении в безвозмездное срочное пользование

     земельного участка, находящегося в собственности Омской области

 1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя,  отчество  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

 настоящего заявления представителем заявителя): _______________________

 ______________________________________________________________________.

 3.  Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия

 представителя заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

 подачи настоящего заявления представителем заявителя: _________________

 ______________________________________________________________________.

 4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ___________________,

 когда выдан ___________, кем выдан ___________________________________.

 Паспортные данные представителя заявителя (в  случае  подачи  настоящего

 заявления представителем заявителя): серия ________ N ________________,

 когда выдан ___________, кем выдан ___________________________________.

 5. Свидетельство о  государственной  регистрации  заявителя  в  качестве

 индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  если  заявитель  является

 индивидуальным предпринимателем): серия __________ N__________________,

 когда выдано __________, кем выдано __________________________________.

 6. Почтовый адрес регистрации по месту  жительства  (пребывания)  (адрес

 фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации):

 ______________________________________________________________________.

 7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

 8. Контактные телефоны: ______________________________________________.

 9. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование находящийся  в

 собственности Омской области земельный  участок  с  кадастровым  номером

 ________________, на срок _____________ для целей (нужное подчеркнуть):

 - строительства;

 - не связанных со строительством.

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Площадь земельного участка
Цель использования земельного участка
Реквизиты государственного контракта на строительство объекта недвижимости (заполняется при предоставлении земельного участка для строительства)
Срок строительства объекта недвижимости (заполняется при предоставлении земельного участка для строительства)

 Приложение:

 Заявитель

 (представитель заявителя):              ___________    ________________

                                   МП     (подпись)           (ФИО)

                                              "__" ____________ 20__ года