Приложение N 10. Заявление физического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящемся в собственности Омской области

Приложение N 10
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31.05.2010 г. N 22-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                                Заявление

  физического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания,

 строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящемся в

                       собственности Омской области

 1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя,  отчество  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

 настоящего заявления представителем заявителя): _______________________

 ______________________________________________________________________.

 3.  Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия

 представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ____________

 ______________________________________________________________________.

 4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ___________________,

 когда выдан ____________, кем выдан __________________________________.

 Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего

 заявления представителем заявителя): серия ________ N ________________,

 когда выдан ____________, кем выдан __________________________________.

 5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве

 индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является

 индивидуальным предпринимателем): серия __________ N _________________,

 когда выдано ___________, кем выдано _________________________________.

 6. Почтовый адрес регистрации по месту  жительства  (пребывания)  (адрес

 фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации):

 ______________________________________________________________________.

 7. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

 8. Контактные телефоны: ______________________________________________.

 9. Прошу принять решение о продлении с ______________ по ______________

 срока восстановления разрушенного _____________________________________

 ________________________________________ (далее - объект недвижимости),

 расположенного на находящемся в собственности Омской  области  земельном

 участке из земель ____________________________________________________,

                        (указать категорию земель)

 с кадастровым номером ________________________, местоположение которого

 установлено относительно ______________________________________________

 (далее - земельный участок).

 10. Вид права, на котором заявителю предоставлен земельный участок:

 ______________________________________________________________________.

 11. Реквизиты документа, на основании  которого  заявителю  предоставлен

 земельный участок: ___________________________________________________.

 12. Назначение объекта недвижимости: _________________________________.

 13. Вид права заявителя на разрушенный объект недвижимости: ___________

 ______________________________________________________________________.

 14. Реквизиты  документа,  подтверждающего  права  заявителя  на  объект

 недвижимости: ________________________________________________________.

 15.   Реквизиты   документа,    подтверждающего       разрушение объекта

 недвижимости: ________________________________________________________.

 16. Обоснование необходимости  продления  срока  восстановления  объекта

 недвижимости: _________________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 Приложение:

 Заявитель

 (представитель заявителя):              ___________    ________________

                                   МП     (подпись)           (ФИО)

                                             "__" _____________ 20__ года