Приложение N 9.Заявление юридического лица о выборе земельного участка, находящегося в собственности Омской области, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 9
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31.05.2010 г. N 22-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                                Заявление

      юридического лица о выборе земельного участка, находящегося в

    собственности Омской области, и предварительном согласовании места

                            размещения объекта

 1. Полное наименование юридического лица: _____________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

 ______________________________________________________________________.

 3.  Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица):

 ______________________________________________________________________.

 4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия  лица,

 подписавшего настоящее заявление: ____________________________________.

 5. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

 6. Адрес фактического места нахождения юридического  лица  (с  указанием

 почтового индекса): __________________________________________________.

 7. Контактные телефоны: ______________________________________________.

 8. Прошу обеспечить  выбор  земельного  участка  из  состава  земельного

 участка, находящегося  в  собственности  Омской  области  с  кадастровым

 номером ____________________, расположенного по адресу  (местоположение)

 ___________________________________, и предварительно согласовать  место

 размещения объекта.

1. Назначение объекта
2. Предполагаемое место размещения объекта
3. Примерный размер земельного участка
4. Обоснование примерного размера земельного участка
5. Испрашиваемое право на земельный участок

 Приложение:

 Заявитель

 (представитель заявителя):              ___________    ________________

                                   МП     (подпись)           (ФИО)

                                             "__" _____________ 20__ года