Приложение N 1.Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача заключения о возможности
или о невозможности гражданина быть
опекуном (попечителем)"

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ (ф.и.о., адрес проживания)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              гражданина, выразившего желание стать опекуном или

    попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

  в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                  Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство________, Документ, удостоверяющий личность:__________________

_________________________________________________________________________

                         (когда, кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес фактического проживания)

/--\

|V | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\--/

/--\

|V | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | Прошу передать мне под опеку (попечительство)_______________________

\--/

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                          год рождения)

/--\

|  | Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояния здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство либо

принять его в семью на      воспитание в    иных установленных   семейным

законодательством Российской федерации формах.

Дополнительно о себе могу сообщить следующее ____________________________

                                       (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых    знаний и навыков в воспитании детей,   в том числе наличие

документов об образовании, о

_________________________________________________________________________

профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие   на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                   ______________________

                                                      (подпись, дата)