Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача заключения о возможности
или о невозможности гражданина быть
опекуном (попечителем)"

                 Акт обследования условий жизни гражданина,

             выразившего желание стать опекуном или попечителем

             несовершеннолетнего гражданина, либо принять детей,

       оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

      установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" __________________ 20_____ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                              дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:______________________________________,

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

Место пребывания ________________________________________________________

                (место фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

_________________________________________________________________________

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет _____________кв. м, состоит из ________________ комнат, размер

каждой комнаты:_________кв. м,___________кв.м,__________кв. м. на________

этаже в______этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и прочее)________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, телефон и т.д.):_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое   состояние      жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для   игр,   занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном   порядке и

проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, ______________

                                                              (характер

_________________________________________________________________________

   взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

_________________________________________________________________________

                            детей между собой

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности  характера,    общая    культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина,  выразившего   желание    стать опекуном    или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                               обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________