Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача заключения о возможности
или о невозможности гражданина быть
опекуном (попечителем)"

Комитет по образованию администрации Большереченского муниципального района Омской области "___" ________ 20___ N ___ р.п. Большеречье ул. 40 лет Октября N 3 тел (381 69) 2-21-49

                            Заключение

       органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

         гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

              опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________

_______________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

 брака указать наличие детей от предыдущего    брака),     опыт общения

с детьми, взаимоотношения    между    членами семьи, наличие    близких

родственников и их   отношение    к    усыновлению    (удочерению),

характерологические  особенности   кандидатов   в   усыновители);   при

усыновлении (удочерении) ребенка одним  из супругов   указать   наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение))__________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ___________________________

_______________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствии

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы,   иные виды

доходов, соотношение размера       дохода с   прожиточным    минимумом,

установленным в регионе)_______________________________________________

_______________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________

_______________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст,     особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на  усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) _________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан ________________________

_______________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом (ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _____

_______________________________________________________________________

Председатель Комитета по образованию В.А.                     Шульгина