Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление согласия органа опеки
попечительства на установление
отцовства в случаях, предусмотренных
законодательством"

                            Образец заявления

                                     Орган опеки и попечительства Комитета

                                     по образованию Администрации Тарского

                                     муниципального района от

                                     _____________________________________

                                                      ФИО

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     Паспорт: серия ________ N ___________

                                     Выдан _______________________________

                                     от "___"__________________________ г.

     Прошу дать согласие на установление мною отцовства в отношении ребенка

гражданки ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении ____________________, выдано _____________________

                           (серия, номер)

___________________________________________________________________________

                              (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: __________________________________________________.

     С матерью ребенка в зарегистрированном браке не состою(ял).

Мать ребенка, _____________________________________________________________

                             ФИО ребенка

(умерла, решением суда признана недееспособной, лишена родительских прав,

местонахождение матери не установлено).

Согласие несовершеннолетнего ребенка на установление мною отцовства имеется.

Прошу присвоить ребёнку фамилию _________________________

отчество ________________________

"____" ________ 20__г.                                     ___________

                                                            (подпись)