Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности или
о невозможности гражданина
быть опекуном, (попечителем)"

                       Образец заявления

                                    Главе Тарского муниципального района

                                    от ____________________________________

                                                     (ФИО)

                                    зарегистрированного (ой) по адресу:

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     паспорт: серия _________ N ___________

                                     выдан ________________________________

                                     от "___" __________________________ г.

                                    Заявление

Я, ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________ документ, удостоверяющий личность:___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (когда и кем  выдан)

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

     прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

     прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     прошу передать мне под опеку (попечительство)_________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц год рождения)

      Материальные возможности, жилищные условия,    состояние   здоровья и

характер    работы   позволяют    мне   взять ребенка   (детей)   под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных    установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний  навыков в

___________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

___________________________________________________________________________

     об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

___________________________________________________________________________

    программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.

     Я, ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    даю согласие на обработку и использование моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" _____________ 20____ г.

Подпись