Приложение N 1. Заявление с просьбой о заключении договора о приемной семье

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение договоров о приёмной семье

с приёмными родителями (приемным родителем)"

             Образец заявления

                                         Главе Тарского муниципального района

                                         от _________________________________

                                                          ФИО

                                         зарегистрированного(ой)  по  адресу:

                                         ____________________________________

                                         Паспорт: серия _________ N _________

                                         выдан ______________________________

                                         ____________________________________

                                         от "____" _______________________ г.

                                  Заявление

Я, __________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________ документ, удостоверяющий личность: ____________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

являюсь опекуном (попечителем), исполняющим свои обязанности возмездно, прошу

заключить со мной договор о приемной семье.

Я, __________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку и  использование  моих    персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" _____________ 20___г.

                                                                   Подпись