Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение граждан, выразивших желание
стать опекунами несовершеннолетних,
опекуном (попечителем)
над несовершеннолетним"

                         Образец заявления

                                         Главе Тарского муниципального района

                                         от _________________________________

                                                          ФИО

                                         зарегистрированного(ой)  по  адресу:

                                         ____________________________________

                                         паспорт: серия _________ N _________

                                         выдан ______________________________

                                         ____________________________________

                                         от "____" _______________________ г.

                                  Заявление

Я, __________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________ документ, удостоверяющий личность: ____________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

 прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                           число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                          число, месяц год рождения)

Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и  характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство) либо

принять в семью на воспитание в иных установленных семейным  законодательством

Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________________

______________________________________________________________________________

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании

______________________________________________________________________________

      детей, в том числе информация о наличии документов об образовании,

______________________________________________________________________________

     о профессиональной деятельности, о прохождений программ подготовки

               кандидатов в опекуны или попечители и т д.

______________________________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие  на обработку  и  использование  моих   персональных    данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" _____________ 20___г.

                                                                   Подпись