Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на раздельное проживание
попечителя с подопечным, достигшим
возраста шестнадцати лет"

             Образец заявления

                                         Председателю

                                         Комитета по образованию Администрации

                                         Тарского муниципального района

                                         от _________________________________

                                                          ФИО

                                         зарегистрированного(ой)  по  адресу:

                                         г. Тара, улица _____________________

                                         паспорт: серия _________ N _________

                                         выдан УВД __________________________

                                         от "____" _______________________ г.

     Прошу  разрешить  раздельное   проживание   несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в отношении которого мною установлено попечительство ________________________

_____________________________________________________________________________

        (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 (указываются причины, по которым совместное проживание несовершеннолетнего

                 с опекуном (попечителем) невозможно))

"_____" ________________ 20____ г.                _______________________

                                                        подпись

     С вышеуказанным заявлением согласен (а) ________________________________

_____________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________, улица_____________,

дом N _____, квартира N ______, комната _____; паспорт: серия _______________

N ___________, выдан ________________________________________________________

"_____" _________________ 20_____ г.                _________________________