|
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________________________________________
4. Паспортные данные заявителя: серия _______ N _______________________,
когда выдан ________________, кем выдан _______________________________.
Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): серия ____________ N _________________, когда выдан ___________, кем выдан ______________________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия _______________ N ______________________________, когда выдано ____________________, кем выдано ______________________________.
6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации): ________________________________________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________.
8. Контактные телефоны: _______________________________________________.
9. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование на срок ________________ находящийся в собственности Омской области земельный участок с кадастровым номером __________________________, земельный участок, образованный из состава земельного участка с кадастровым номером ______________________ (далее - земельный участок) (нужное подчеркнуть):
1) для строительства*:
| 
