Приложение N 1. Заявление о выполнении работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
лесного хозяйства Омской области
государственной услуги по выдаче
разрешений на выполнение работ
по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда

			_____________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу) адрес: ______________________________ от __________________________________ (наименование или Ф.И.О.) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, электронная почта: __________________
Заявление о выполнении работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка В соответствии с Порядком использования лесов для выполнения работ по геологическому изучению недр, для разработки месторождений полезных ископаемых, утвержденным приказом Федерального агентства лесного хозяйства от 27 декабря 2010 года N 515, ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма, место нахождения, почтовый адрес, банковские реквизиты - для юридического лица; Ф.И.О., адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица) планирует работы по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка в период с "___" ______________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г. на участке земель лесного фонда, расположенном в ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, лесничество (лесопарк), номера кварталов, выделов), кадастровый номер (номер учетной записи в государственном лесном реестре) площадью ___________ кв. м с целью использования лесов _________________ ________________________________________________________________________ (обоснование использования лесов) На основании вышеизложенного и руководствуясь частью 3 статьи 43 Лесного кодекса Российской Федерации, пунктом 4 Порядка использования лесов для выполнения работ по геологическому изучению недр, для разработки месторождений полезных ископаемых, утвержденного приказом Федерального агентства лесного хозяйства от 27 декабря 2010 года N 515, прошу выдать разрешение на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка в период с "___" _______________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
Приложение:	1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц в отношении юридического лица (выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в отношении физического лица).* 2. Сведения о постановке на налоговый учет в налоговом органе.* 3. Копия документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя.** 4. Сведения о наличии лицензии на пользование недрами или государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд.*
* Документы (сведения) запрашиваются Главным управлением в соответствии с законодательством. Заявитель вправе представить указанные документы (сведения) по собственной инициативе. ** В случае подачи заявления представителем заявителя.
"___" ______________ 20___ г		________________ (подпись) М.П.		________________________ (Ф.И.О.)