Приложение N 1. Заявление физического лица о выборе земельного участка, находящегося в собственности Омской области, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности Омской
области, для строительства, за
исключением индивидуального
жилищного строительства,
без проведения торгов"

                                              Министерство имущественных

                                                отношений Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     физического лица о выборе земельного участка, находящегося

   в собственности Омской области, и предварительном согласовании

                          места размещения объекта

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________

2. Фамилия,  имя,  отчество  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование   и  реквизиты  документа,   удостоверяющего   полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________

_________________________________________________________________________

4. Паспортные данные заявителя: серия ______ N _____________, когда выдан

_____________________, кем выдан _______________________________________.

Паспортные  данные  представителя  заявителя  (в случае подачи настоящего

заявления представителем заявителя): серия ______ N ________, когда выдан

____________________, кем выдан ________________________________________.

5. Свидетельство  о  государственной  регистрации  заявителя  в  качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  если   заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ______ N __________, когда выдано

___________________, кем выдано ________________________________________.

6. Почтовый  адрес  регистрации  по  месту жительства (пребывания) (адрес

фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации): ___

________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя _________________.

8. Контактные телефоны: ________________________________________________.

9. Прошу  обеспечить  выбор  земельного  участка  из  состава  земельного

участка,  находящегося  в  собственности  Омской  области  с  кадастровым

номером ______________________, расположенного по адресу (местоположение)

___________________________________________, и предварительно согласовать

место размещения объекта.

Назначение объекта
Предполагаемое место размещения объекта
Примерный размер земельного участка
Обоснование примерного размера земельного участка
Испрашиваемое право на земельный участок

Приложение:

Заявитель (представитель заявителя):    _____________ ___________________

                                     МП   (подпись)          (ФИО)

                                         "___" _____________ 20__ года