Приложение N 3. Акт работ, выполненных без ордера на производство работ

Информация об изменениях:

Решением Омского городского Совета от 22 июля 2009 г. N 270 настоящее решение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Решению
Омского городского Совета
от 25 июля 2007 N 45

                        АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА

                  АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                   АКТ

           работ, выполненных без ордера на производство работ

 город Омск                                      "__" ___________ 20__ г.

                       Заказчик (юридическое лицо)

 _____________________________________________________________________

          (полное название организации, предприятия, учреждения)

 _____________________________________________________________________

 Руководитель ________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 адрес: ______________________________________________________________

 ______________________________________________ тел. _________________

                   ИНН _______________ расч. счет _____________________

                   Банк _______________________________________________

                   БИК ________________ корсчет _______________________

                              _________________________________________  

        МП                               (подпись)

                        Заказчик (физическое лицо)

 Ф.И.О. ______________________________________________________________

 место рождения ______________________________________________________

 дата рождения _________________, домашний адрес _____________________

 ________________________________________, тел. ______________________

 Паспорт: серия ___ N _____, кем выдан ____________ дата выдачи _____,

 Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ___ N _________,

 дата выдачи __________, кем выдано __________________________________

 _______________________________________ ИНН _________________________

                                      _________________________________ 

                                                   (подпись)

 Объект и его назначение _____________________________________________

 адрес _______________________________________________________________

 _____________________________________________________________________

              (указать улицы, на которых произведены работы)

 Округ _______________________________________________________________

 Проект N _________ разработан _______________________________________

 Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и

 других видов работ: N ___ от ________ и других уполномоченных органов

 _____________________________________________________________________

 Вид произведенных работ

 _____________________________________________________________________

            (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

 _____________________________________________________________________

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

 Элементы городского благоустройства, нарушенные в ходе производства

 работ: асфальт (тротуарная плитка) ________ кв.м; газон _______ кв.м;

 грунт _______ кв.м.; бордюр (поребрик) _________ шт.

                        Гарантийные обязательства

 Гарантируем   восстановление   нарушенных   элементов   благоустройства,

 соблюдение Решения Омского городского Совета от 25 июля 2007  года  N 45

 "О правилах благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории

 города Омска",  а  также  других  нормативных  актов  в  части  внешнего

 благоустройства.

 Заказчик                                            ___________________

                                                          (подпись)

 _______________________________________

 (специалист Административно-технической

 _______________________________________             ___________________

 инспекции Администрации города Омска)                    (подпись)

 Начальник Административно-технической

 инспекции Администрации города Омска                ___________________

                                                          (подпись)