Приложение N 2. Заявка на получение ордера на производство работ на территории города Омска и гарантийное обязательство

Приложение N 2

к Решению

Омского городского Совета

от 25 июля 2007 г. N 45

                      Администрация города Омска

                 Административно-техническая инспекция

              Заявка на получение ордера на производство

                   работ на территории города Омска

                      и гарантийное обязательство

город Омск                                    "___"______________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес:___________________________________________________________________

____________________________________________ тел. _______________________

ИНН _________________________ расч. счет ________________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК _____________________ корсчет _______________________________________

МП                                _______________________________________

                                                  (подпись)

                      Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

дата рождения ______________________, домашний адрес ____________________

_____________________________________________, тел.______________________

Паспорт: серия _______ N _________, кем выдан ___________________________

дата выдачи ________________________, ИНН _______________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________

N____________, дата выдачи____________, кем выдано_______________________

                                                _________________________

                                                         (подпись)

Объект и его назначение _________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

            (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Округ ___________________________________________________________________

Проект N _____________________ разработан _______________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ:

N ______________ от ______________________ и    других     уполномоченных

органов _________________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

          (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

_________________________________________________________________________

           некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________  кв.м; газон _________________ кв.м;

грунт __________ кв.м.; бордюр (поребрик) _____________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с  "____"________________ 20__ г.

                                      по "____"________________ 20__ г.

                       Гарантийные обязательства

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенных  элементов   благоустройства,   соблюдение   Решения   Омского

городского Совета от 25 июля 2007 г. N 45  "О  правилах  благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска", а также других

нормативных актов в части внешнего благоустройства. Договор  с  подрядной

организацией имеется. Объект  обеспечен  проектно-сметной  документацией,

финансированием и материалами. В случае  прекращения  работ  (консервации

объекта) заказчик несет ответственность за состояние  благоустройства  на

объекте   и   прилегающей   к   ней   территории.   Об   административной

ответственности за допущенные нарушения предупреждены.

                     Подрядчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

                     (полное название организации)

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

ИНН ___________________________ расч. счет ______________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ________________________ корсчет ____________________________________

МП                                   ____________________________________

                                                  (подпись)

                      Подрядчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

дата рождения _________________________, домашний адрес _________________

_________________________________________________, тел. _________________

Паспорт: серия ________ N ___________, кем выдан ________________________

дата выдачи __________________________, ИНН _____________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________

N _____________, дата выдачи _____________, кем выдано __________________

Объект и его назначение _________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать улицы, на которых будут производиться работы)

"___"___________________ 20__ г.       __________________________________

                                              (подпись подрядчика)

               М.П.

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О, подпись ответственного за производство работ)

                       Гарантийные обязательства

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенных  элементов   благоустройства,   соблюдение   Решения   Омского

городского Совета от 25 июля 2007 г. N 45  "О  правилах  благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска".

Согласовано:

Администрация административного округа города Омска _____________________

_________________________________________________________________________

УГИБДД УВД Омской области _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания     представителя     Административно-технической     инспекции

Администрации города Омска: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, подпись, Ф.И.О.)