Приложение N 42. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на проведение агрохимического обследования почв, фитосанитарного обследования сельскохозяйственных угодий

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 18 сентября 2012 г. N П-12-51 настоящий приказ дополнен приложением N 42

Приложение N 42
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

                                   Министерство сельского хозяйства и

                                   продовольствия Омской области

                                   _____________________________________

                                   (для юридического лица - наименование,

                                    место нахождения; для индивидуального

                                      предпринимателя - фамилия, имя,

                                     в случае, если имеется, отчество,

                                              место жительства)

                                   ИНН _________________________________

                                   КПП (для юридического лица) _________

                                   Контактный телефон (при наличии) ____

                                   Р/с _________________________________

                                   Наименование банка __________________

                                   БИК _________________________________

                                   К/с _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение

агрохимического    обследования    почв,   фитосанитарного   обследования

сельскохозяйственных угодий в размере согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по договору	по акту о приеме выполненных работ по договору агрохимического обследования почв, фитосанитарного обследования сельскохозяйственных угодий
1	2	3	4	5	6

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель или

уполномоченное лицо*         ______________ __________________________

                      М.П.      (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"_____________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В  случае  подписания  данного  заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.