Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 7 декабря 2012 года N 74-п

"Приложение N 2
к Порядку обеспечения
универсальными электронными
картами граждан в Омской области

Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты

     В казенное учреждение Омской области "Омский областной информационный

центр"

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________________________

__________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________

     3. Пол ______________________________________________________________

     4. Место рождения ___________________________________________________

                            (страна, республика/край/область, район,

                                        населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации)

__________________________________________________________________________

    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания

__________________________________________________________________________

    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.  Сведения   о  гражданстве   (гражданство   Российской  Федерации,

гражданство  (подданство)  другого  государства,  отсутствие  гражданства)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия __________ N ____________ выдан "___" __________________ года ______

__________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

     9. Сведения о представителе гражданина

__________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (если имеется))

__________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата

                            выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________

     (контактные данные представителя (адрес места жительства, телефон

                              (при наличии))

                                                 _________________________

                                                  (подпись представителя)

Прошу не выдавать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, и данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, обрабатываются с целью их учета в информационной системе Федеральной уполномоченной организации "Открытое акционерное общество "Универсальная электронная карта" и казенного учреждения Омской области "Омский областной информационный центр" для предотвращения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях предотвращения выпуска универсальной электронной карты.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

Мое согласие дано казенному учреждению Омской области "Омский областной информационный центр", расположенному по адресу: г. Омск, ул. Булатова, д. 68, предусматривает право указанного учреждения поручить в соответствии с законодательством обработку указанных мной персональных данных другому лицу в целях предотвращения выпуска мне универсальной электронной карты и действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

                                                           личная подпись

                                                 /-----------------------\

Дата заполнения ___________________________      |                       |

                                                 |                       |

Заполняется работником, принявшим заявление      \-----------------------/

Фамилия, имя, отчество (если имеется)

__________________________________________________________________________

Должность ________________________________________________________________

Дата приема заявления ____________________________________________________

Код учреждения или организации ___________________________________________

Серия заявления _________________________

Номер заявления _________________________

Штрих-код

/-----------------------\

|                       |                         ________________________

|                       |                            подпись работника,

\-----------------------/                           принявшего заявление

--------------------------------------------------------------------------

             Отрывной талон к заявлению об отказе от получения

                      универсальной электронной карты

От

__________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (если имеется) гражданина)

приняты следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

Серия заявления __________________________________________________________

Номер заявления __________________________________________________________

Дата приема заявления ____________________________________________________

Код учреждения или организации ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) работника, принявшего заявление:

__________________________________________________________________________

                                                  ________________________

                                                     подпись работника,

                                                    принявшего заявление"