Приложение N 23. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по выращиванию молодняка крупного рогатого скота мясного направления

Приложение N 23
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат по выращиванию молодняка крупного рогатого скота (далее - КРС) мясного направления в размере согласно расчету:

1) при расчете субсидии по выращиванию молодняка КРС собственного стада:

Количество голов	Реализовано в живом весе на убой, кг	Средний живой вес приплода при рождении (по данным годового отчета), кг	Привес, кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5	6

2) при расчете субсидии по выращиванию молодняка КРС, закупленного и находящегося на откорме:

Количество голов	Реализовано в живом весе на убой, кг	Живой вес закупленных животных, кг	Привес, кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5	6

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.