Приложение N 1. Подписной лист по проведению голосования по отзыву Губернатора Омской области

Приложение N 1
к Закону Омской области
"Об отзыве Губернатора Омской области"

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               по проведению голосования по отзыву Губернатора

                                Омской области

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  инициативу  проведения   голосования по

 отзыву      Губернатора      Омской            области       в       связи с

 ___________________________________________________________________________

   (указывается основание для отзыва Губернатора Омской области с указанием

     решения суда, установившего факт, послуживший основанием для отзыва

                         Губернатора Омской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

 Подписной лист удостоверяю:

 ___________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,   серия и

 номер паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина,  с  указанием

 даты   его   выдачи,   наименования   или   кода       выдавшего его органа,

 собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению голосования

 по отзыву Губернатора Омской области, осуществлявшего сбор подписей, и  дата

 ее внесения)

 Уполномоченный представитель

 инициативной группы по проведению

 голосования по отзыву Губернатора

 Омской области ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

 ___________________________________________________________________________

 (номер регистрационного  свидетельства,  выданного  инициативной   группе по

 проведению голосования по отзыву Губернатора Омской области, дата его выдачи

 и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

 Специальный  счет  голосования  по   отзыву   Губернатора     Омской области

 N _____________

 _______________________

 Примечание: текст подстрочников в изготовленном  подписном  листе   может не

 воспроизводиться.