Приложение N 2. Форма открепительного удостоверения

Приложение N 2
к Закону Омской области
"Об отзыве Губернатора Омской области"

Форма
открепительного удостоверения

Голосование по отзыву Губернатора Омской области ____________________________ (дата голосования) ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина), включенный(ая) в список участников голосования по отзыву на участке голосования по отзыву N _______________________________________________ ______________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) образованном на территории ____________________________________________ (наименование муниципального образования*   ______________________________________________________________________, и субъекта Российской Федерации) получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке голосования по отзыву, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _____________________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) _____________________________________________________________________ (наименование комиссии)      М.п.                        ___________ __________________________                                   (подпись)     (фамилия и инициалы) "____" _________________ _____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по отзыву по предъявлении его в день голосования

 * В случае если участок голосования по отзыву  находится  на  территории

 поселения, также указывается наименование муниципального района.