Приложение

Приложение
к приказу Министерства промышленной политики,
связи и инновационных технологий Омской области
от 10 января 2013 г. N 1

"Приложение N 9
к Регламенту государственной информационной
системы Омской области "Государственный
удостоверяющий центр Омской области"

                                 Заявление

  о регистрации информационной системы в государственной информационной

      системе Омской области "Государственный удостоверяющий центр

                     Омской области" и изготовлении

                        сертификата ключа подписи

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование Абонента системы)

в лице _________________________________________________________________,

       (должность руководителя или уполномоченного лица Абонента системы)

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного

                          лица Абонента системы)

действующего на основании _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                   подтверждающего полномочия заявителя)

просит зарегистрировать информационную систему Абонента системы в реестре

государственной  информационной  системы  "Государственный удостоверяющий

центр   Омской   области"   и   изготовить   сертификат   ключа   подписи

информационной  системы в соответствии с указанными в настоящем заявлении

сведениями:

Наименование информационной системы Абонента системы
Адрес электронной почты Абонента системы
Наименование Абонента системы
Место нахождения Абонента системы (юридический адрес с указанием наименования региона)
ОГРН Абонента системы
ИНН Абонента системы

Руководитель Абонента системы          _____________   __________________

                                         (подпись)       (Фамилия И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

МП

     От имени заявителя настоящее заявление подано его представителем*:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

действующим на основании доверенности __________________________________.

                                          (дата и номер доверенности)

Представитель заявителя                ______________   _________________

                                         (подпись)        (Фамилия И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

* Указывается в случае подачи заявления от заявителя его представителем."