Приложение N 2. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
по предоставлению информации из реестра лицензий
на заготовку, хранение, переработку и реализацию
лома черных металлов, цветных металлов

                                 В Министерство экономики Омской области

                                          г. Омск-2, ул. Красный путь, 5

                                 от ____________________________________

                                     (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                                 адрес: ________________________________

                                 _______________________________________

                                 телефон: ____________, факс: __________

                                 Е-mail для контактов __________________

                                   Заявление

                 о предоставлении сведений из реестра лицензий

     В  соответствии  с п. 8  ст. 21  Федерального  закона  от 04.05.2011

N 99-ФЗ   "О   лицензировании    отдельных  видов   деятельности"   прошу

предоставить сведения о наличии у _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                         предпринимателя, ИНН)

лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению переработке

и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Заявитель

(уполномоченный представитель)

____________________________     ___________    ________________________

         (Ф.И.О.)                 (подпись)               (дата)

______________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

          М.П.