Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет, доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет, ежемесячной
доплаты к пенсии

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя государственного органа Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон
В соответствии со статьей ______ Кодекса о государственных должностях Омской области и государственной гражданской службе Омской области прошу пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к пенсии установить (возобновить) ______________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Назначена пенсия _____________________________________________________ (вид пенсии, дата назначения) Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию ______________________________________________________________________ Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Министерство труда и социального развития Омской области о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, должности государственной службы Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы. Даю согласие: _______________________________________________________, (указывается наименование и адрес государственного органа Омской области, в который направлено заявление, за исключением случая, когда заявление подается непосредственно в Министерство труда и социального развития Омской области) Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу ____________________________________________, на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях установления, выплаты (возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии). Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. К заявлению прилагаются: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________.
"__" ____________ 20__ г.		___________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:		"__" ____________ 20__ г.
Место для печати		__________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)