Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 4 февраля 2013 года N 5-п

"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                               Направление

   на получение либо изготовление технического средства реабилитации,

   протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия,

                    получение услуг по сурдопереводу

                N ____ от "___" ______________ 20__ года

     Выдано ____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

контактный номер телефона: _____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который(ая) направляется в _____________________________________________,

                                (наименование организации, в которую

                                       направляется гражданин)

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                                  (местонахождение организации)

контактный номер телефона: _____________________________________________,

для получения (изготовления) ____________________________________________

                        (наименование технического средства реабилитации,

_________________________________________________ в количестве __________

протеза протезно-ортопедического изделия, услуги)

по государственному контракту (договору) от "___" _____________ 20__ года

N _____________________.

     Направление  на получение либо  изготовление  технического  средства

реабилитации, протеза (кроме  зубных протезов),  протезно-ортопедического

изделия,  получение услуг по сурдопереводу  (далее - направление)  выдано

на основании ____________________________________________________________

                (наименование документа, на основании которого выдано

                                     направление)

от "___" ____________ 20__ года N ________.

     Направление действительно до "___" __________________ 20__ года.

Руководитель

_____________________________________

(наименование территориального органа

_____________________________________

Министерства труда и социального

_____________________________________     ___________ ___________________

развития Омской области)                   (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

     Отрывной талон к направлению N ___ от "___" ____________ 20__ года,*

выданному _______________________________________________________________

             (наименование территориального органа Министерства труда

                        и социального развития Омской области)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

для получения (изготовления) ____________________________________________

                        (наименование технического средства реабилитации,

_________________________________________________ в количестве __________

протеза протезно-ортопедического изделия, услуги)

по государственному контракту (договору) от "___" _____________ 20__ года

N ___________________.

Руководитель

_____________________________________

(наименование территориального органа

_____________________________________

Министерства труда и социального

_____________________________________     ___________ ___________________

развития Омской области)                   (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

Направление принято              Направление сдано

___________________________      _________ ______________________________

(наименование организации)       (подпись) (инициалы, фамилия гражданина)

"___" _____________ 20__ года               "___" _____________ 20__ года

________________________________

(наименование должности

ответственного лица организации,

принявшей направление)

_________ _____________________

(подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

____________________

* подлежит  возврату  организацией  в  Министерство  труда и  социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и

социального развития Омской области с организацией."