Приложение N 1. Форма заявки органов местного самоуправления Омской области на участие в отборе муниципальных образований Омской области для предоставления субсидий на софинансирование расходов муниципальных образований Омской области по строительству объектов размещения отходов в 2012 году

Приложение N 1
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 7 марта 2012 N 11

Форма заявки
органов местного самоуправления Омской области на участие в отборе муниципальных образований Омской области для предоставления субсидий на софинансирование расходов муниципальных образований Омской области по строительству объектов размещения отходов в 2012 году

Угловой штамп органа местного самоуправления Омской области		Министерство природных ресурсов и экологии Омской области
Заявка _______________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования Омской области) на участие в отборе муниципальных образований Омской области для предоставления субсидий на софинансирование расходов муниципального образования Омской области по строительству объектов размещения отходов в 2012 году
В соответствии с долгосрочной целевой программой Омской области "Об охране окружающей среды в Омской области (2010 - 2015 годы)", утвержденной постановлением Правительства Омской области от 14 сентября 2009 года N 167-п, прошу допустить к участию в отборе __________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование муниципального образования Омской области) на получение субсидии из Областного фонда софинансирования расходов на софинансирование расходов по строительству объекта размещения отходов в 2012 году.
Наименование объекта размещения отходов	Сроки и стоимость строительства объекта размещения отходов		Потребность в субсидиях из Областного фонда софинансирования расходов, тыс. руб.
1	2		3

Приложение:

пояснительная записка об отсутствии на территории муниципального образования Омской области объектов размещения отходов, ожидаемые результаты от реализации мероприятий по строительству объектов размещения отходов - на ____ л. в 1 экз.

____________________________________ (наименование должности лица, представляющего орган местного самоуправления)	___________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
МП