Приложение N 4. Форма заявки на получение субсидий на возмещение части затрат юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, оказывающим услуги в сфере образования

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования Омской области
от 21.03.2013 N 17

Форма
заявки на получение субсидий на возмещение части затрат юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, оказывающим услуги в сфере образования

                                              Министру образования

                                              Омской области

                                              С.Г. Алексееву

                                  ЗАЯВКА

      на получение субсидий на возмещение части затрат юридическим

        лицам (за исключением государственных (муниципальных)

            учреждений), индивидуальным предпринимателям,

               оказывающим услуги в сфере образования

_________________________________________________________________________

              (наименование организации - участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на* _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объем собственных средств (для участия в отборе получателей субсидий

на   возмещение   части   затрат  на  материально-техническое  оснащение,

реконструкцию   и  (или)  ремонт  нежилых  зданий,   предназначенных  для

осуществления деятельности в сфере дошкольного образования) составляет

_________________________________________________________________________

     Обязательства   участника   отбора   в   соответствии   с  условиями

предоставления субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим   заявлением  выражаю  согласие  Министерству  образования

Омской области, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е.

их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование, распространение, обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия. _______________________________________________________________

                                     (подпись)

     С  критериями  отбора  получателей  субсидий,  условиями  и порядком

предоставления  субсидий,  а  также  порядком  возврата субсидий в случае

нарушения условий, установленных при их предоставлении, ознакомлен (а).

_________________________________________________________________________

                                   (подпись)

_________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

"__" ______________ 2013 года

     * Примечание.

     Необходимо выбрать одну из следующих целей предоставления субсидий:

     1) материально-техническое  оснащение,  реконструкция и (или) ремонт

нежилых  зданий,  предназначенных  для осуществления деятельности в сфере

дошкольного образования;

     2) оплата  услуг  отопления,  горячего  и  холодного  водоснабжения,

потребления  газа и электроэнергии  (включая их транспортировку по водо-,

газораспределительным   и   электрическим   сетям,   а  также   плату  за

снабженческо-сбытовые услуги),  водоотведения в зданиях, используемых для

осуществления   деятельности   по   реализации   программ   по   изучению

национальных языков и иных предметов этнокультурной направленности.