Приложение N 3

Приложение N 3
к Решению Омского городского Совета
от 27 марта 2013 года N 113

"Приложение N 3
к Решению Омского городского Совета
от 25.07.2007 N 45

                         АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА

                                    АКТ

          работ, выполненных без ордера на производство работ

город Омск                                     "__" _____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

Руководитель

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

адрес:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________, тел. _____________________

ИНН ________________________________ расч. счет _________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК ________________________________ кор. счет __________________________

                 МП                          ____________________________

                                                       (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ______________, адрес места жительства ____________________

_____________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N ____________, кем выдан __________________________

дата выдачи ____________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________ N ________,

дата выдачи ______________,

кем выдано __________________________________ ИНН _______________________

                                             ____________________________

                                                       (подпись)

Объект и его назначение _________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать улицы, на которых произведены работы)

Округ ___________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан ________________________________

Вид произведенных работ _________________________________________________

                       (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

_________________________________________________________________________

  размещение объектов с кратковременным сроком эксплуатации, изменение

_________________________________________________________________________

                            фасадов и т.д.)

Элементы  городского  благоустройства,  нарушенные  в  ходе  производства

работ:

асфальт (тротуарная плитка) ____________ кв. м; газон ____________ кв. м;

грунт ___________ кв. м; бордюр (поребрик) ____________ шт.

                         Гарантийные обязательства

     Гарантируем  восстановление  нарушенных  элементов  благоустройства,

соблюдение   Решения   Омского   городского  Совета  от  25.07.2007  N 45

"О правилах благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на  территории

города  Омска",  а  также  других  нормативных  актов  в  части  внешнего

благоустройства.

Заказчик                                     ____________________________

                                                      (подпись)

________________________________________     ____________________________

(специалист специально уполномоченного                (подпись)

структурного подразделения

Администрации города Омска)

________________________________________     ____________________________

(руководитель специально уполномоченного              (подпись)

структурного подразделения

Администрации города Омска)"