Приложение N 11. Форма уведомления об отказе в переоформлении лицензии

Приложение N 11
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
уведомления об отказе в переоформлении лицензии

                               __________________________________________

                                 (наименование организации либо инициалы

                               и фамилия индивидуального предпринимателя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                (адрес)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                    об отказе в переоформлении лицензии

     Уведомляем, что распоряжением Министерства экономики  Омской области

от "__" _______________ 20___ г. N __________ принято решение об отказе в

переоформлении __________________________________________________________

                 (указывается полное наименование юридического лица или

                его правопреемника, либо фамилия, имя и (в случае, если

                  имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

лицензии _______________________ на осуществление деятельности __________

         (регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

               (указывается лицензируемый вид деятельности)

     Причины отказа _____________________________________________________

                    (указывается мотивированное обоснование причин отказа

                       со ссылкой на конкретные положения нормативных

                       правовых актов и иных документов, являющихся

                     основанием для отказа, при несоответствии лицензиата

                       лицензионным требованиям, а также реквизиты акта

                                     проверки лицензиата)

_________________________  _____________  __________________________

(наименование должности)     (подпись)        (инициалы, фамилия)