Приложение N 4. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства экономики
Омской области
от 25 марта 2013 года N 16

Форма
заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

           (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

  в том числе фирменное наименование, и организационно - правовая форма

_________________________________________________________________________

  юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, данные документа,

                      удостоверяющего его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии ______________________________________

                                     (указывается регистрационный номер

_________________________________________________________________________

                            и дата выдачи лицензии)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                     (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

_____________________________________  ______________  _____________________

(наименование должности руководителя) (личная подпись) (расшифровка подписи)

                     ________________ _____________________________________

                     (личная подпись) (ФИО индивидуального предпринимателя)

___________________________________     ________________

(ФИО уполномоченного представителя)     (личная подпись)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Телефон ______________________________